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Informações do Cliente (Customer Information)
Nome Completo (Name):
*
Nº de telefone (Phone Number):
*
Email:
*
Endereço da cobrança (Billing Address):
*
Cidade (City):
*
Estado (State):
*
CEP (Zip Code):
*
Nº do CPF:
Nome da Loja que compra foi feita (Store):
*
Informações do Cartão de Crédito (Credit Card Information)
Nome (Name on Card):
*
Cartão (Credit Card Type):
*
Visa
MasterCard
American Express
Discover
Número do cartão (Credit Card Number):
*
Data de Validade (Expiration Date) - mm/aa (mm/yy):
Codigo de Segurança (CVV Code) :
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Valor total autorizado cobrar no cartão em Dólares (Authorized Amount):
*
Numero da Nota Fiscal de compra:(invoice)
Ao completar esse formulário, eu autorizo Marco Store a cobrar o meu cartão de crédito para o valor estipulado nessa transação. (Complete this form to authorize Marco Store, to charge the above card. By filling up this form you give us permission to debit your account for the amount indicated.)
*
Eu li e aceito
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